Военно-полевая медицина

На местности, зараженнрй радиоактивными веществами, внешнее воздействие оказывают одновременно гамма-лучи и бета-частицы. При этом радиоактивные вещества могут поступать внутрь организма, особенно в период их выпадения из радиоактивного облака. Эти радиоактивные вещества являются продуктами ядерного деления, в состав которых входит большое число радиоактивных изотопов. Наибольшую опасность среди них представляют изотопы йода, стронция, бария, иттрия, лантиноидов, циркония, ниобия, молибдена, теллура, рутения. Путями их проникновения являются система дыхания, пищеварительный тракт, раневые и ожоговые поверхности. При сильном радиоактивном загрязнении покровов тела некоторая часть радиоактивных изотопов может попасть в кровь и через неповрежденную кожу.

Клиническое течение (особенности течения, тяжесть) лучевой болезни, обусловленной внутренним радиоактивным заражением (инкорпорацией) продуктами ядерного деления, определяется дозой РВ, поступивших внутрь организма, растворимостью и всасываемостью их, характером распределения в органах и тканях, путями поступления в организм и скоростью распада и выведения из организма отдельных радиоактивных изотопов.

Как всасываемость, так и распределение радиоактивных изотопов (радионуклидов) зависит от их физико-химической природы. Так, известно, что изотопы стронция, бария, цезия, йода в большом количестве (80—100% от поступившей дозы) всасываются из желудочно-кишечного тракта, изотопы церия, иттрия, циркония всасываются в незначительном количестве (0,05—1%), смесь изотопов, имеющихся в продуктах деления, урана, из желудочно-кишечного тракта всасывается в кровь в пределах 2—16% от поступившего количества, а остальная часть выводится с калом в первые 2—4 дня. При поступлении в организм этой смеси изотопов аэрогенным путем в легких задерживается 5—15%, а в кровь всасывается до 10—35% поглощенной дозы. Значительная часть продуктов ядерного деления, попавших в организм аэрогенным путем, заглатывается с мокротой и выводится с калом в первые 2—4 дня.

Поступив в организм, одни изотопы (стронций, иттрий, цирконий) накапливаются и задерживаются в костях, (остеотропные элементы), другие (церий, лантан) — в печени (гепатотропные), третьи (цезий, рутений, натрий) более или менее равномерно распределяются по всему организму, уран задерживается в почках, а йод целиком поглощается щитовидной железой.

Неодинаковое распределение в организме разных радиоизотопов объясняется тем, что в зависимости от их химических и физико-химических свойств они вступают во взаимодействие с различными компонентами крови и тканей. В результате образуются неодинаковые по растворимости соединения, подвергающиеся фагоцитозу макрофагами и , клетками ретикулоэндотелия различных органов.

Выведение радиоактивных изотопов в основном происходит через желудочно-кишечный тракт и почки. При этом скорость их выведения различна: одни (цезий, рутений) выводятся сравнительно быстро, другие (стронций, церий, иттрий) — медленно. Поражающее действие оказывают не только поступившие в кровь вещества, но и невсосавшиеся радиоактивные изотопы при движении их по системе дыхания и пищеварения.

Особенности клиники ОЛБ, вызванной поступлением внутрь радиоактивных веществ, состоят в отсутствии или слабой выраженности первичной реакции, медленном формировании и растянутости во времени периодов заболевания, поражении преимущественно путей поступления (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта) и «критических» органов, зависящее от органотропности поступивших радиоактивных веществ. Диагностика лучевой болезни, вызванной внутренним радиоактивным заражением, затруднена. Следует учитывать данные анамнеза, свидетельствующие о вероятности проникновения продуктов ядерного взрыва (ПЯВ) внутрь организма (пребывание пострадавшего на зараженной местности без средств защиты, употребление в пищу зараженных продуктов, воды и т. д.), тщательно обследовать больного. Значительную помощь в диагностике оказывают радиометрические исследования крови, мокроты, мочи, кала, а также определение присутствия радиоактивных веществ внутри организма путем измерения гамма-излучения от тела человека (наружная дозиметрия тела).

Для предупреждения развития лучевой болезни от внутреннего облучения применяются методы, рассчитанные на ускорение выведения из организма нерезервированных радионуклидов, направленные на усиление элиминации из организма уже всосавшихся (инкорпорированных) радиоактивных веществ. Методы первой группы составляют мероприятия первой медицинской и первой врачебной помощи, методы второй группы относятся К мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи. При ингаляционном поступлении радиоизотопов их удаляют из полости рта и носоглотки с помощью полосканий, из дыхательных путей — отхаркивающими средствами. При пероральном поступлении радиоактивных веществ необходимо как можно быстрее удалить содержимое желудка. Для этого вызывают рвоту (механическим раздражением мягкого неба или при помощи апоморфина), проводят беззондовое или, если это возможно, обильное промывание желудка с помощью желудочного зонда.

Промывание желудка следует проводить и при ингаляционном поступлении в организм радиоактивных веществ, учитывая, что они выделяются из дыхательных путей с мокротой и непроизвольно заглатываются в желудок.

Для связывания радиоактивных веществ в желудочно-кишечном тракте назначают адсорбенты (сульфат бария или его препарат адсорбар, ферроцин, ионообменные смолы) с последующим промыванием желудка.

Чтобы   ускорить   выведение   ПЯВ   из   желудочно, кишечного тракта,  применяют  слабительные — сульфат натрия или сульфат магния в.обычных дозах, назначают обычные или очистительные клизмы.

При загрязнении радиоактивными веществами раневых или ожоговых поверхностей рекомендуется обмыть их стерильным изотоническим раствором хлорида натрия.

Ускорить выведение радиоактивных веществ, которые уже резорбировались в организме, можно с помощью комплексонов; наиболее эффективным из них является пентацин. Препарат назначают внутривенно по 5 мл 5% раствора (разведенного на 40% растворе глюкозы). Для ускорения выведения из организма изотопов радиоактивного йода назначают йодид калия, для блокирования включения в щитовидную железу — мерказолил, перхлорат калия.

Перечисленные методы ускорения выведения как невсосавшихся, так и резорбированных радионуклидов являются одновременно методами профилактики и лечения лучевой болезни, вызванной внутренним облучением, так как они способны не только предупреждать развитие болезни, но и смягчить (снижать тяжесть) ее клиническое течение. В остальном лечение заболевания, развившегося в результате внутреннего радиоактивного заражения, проводится по принятой системе терапии лучевой болезни с учетом преобладания избирательного поражения той или другой системы органов (органы дыхания, система пищеварения, костная ткань и др.).

Для иллюстрации особенностей течения лучевой болезни от внутреннего облучения приводится выписка из истории болезни.

Хроническая лучевая болезнь — общее хроническое заболевание, развивающееся в результате длительного, часто многократно повторяющегося воздействия ионизирующих излучений в относительно малых (разовых) дозах, заметно превышающих, однако, предельно допустимые. ХЛБ может возникать как в военных условиях, так и в условиях профессионального облучения при грубом нарушении правил техники безопасности.

Клиника, классификация и диагностика ХЛБ

Клинические проявления и течение ХЛБ зависят от суммарной дозы облучения, характера распределения поглощенной дозы и от радиочувствительности организма. В связи с этим в настоящее время предложено выделять три варианта ХЛБ в соответствии с условиями лучевого воздействия на организм. Первый — основной вариант ХЛБ — характеризуется внешним относительно равномерным длительным воздействием радиации. Второй вариант включает случаи ХЛБ от внешнего и внутреннего облучения, отличающиеся избирательным местным воздействием излучений на органы и ткани. Третий вариант ХЛБ охватывает сочетанные формы, характеризующиеся различным сочетанием общего и местного лучевого воздействия. Наиболее полная развернутая симптоматология заболевания наблюдается при первом основном варианте. Клиническая картина ХЛБ, относящаяся ко второму варианту, бывает более скудной и определяется в основном симптомами, отражающими функционально-морфологические изменения наиболее радиочувствительного («критического») органа или ткани, подвергающихся преимущественному облучению.

Несмотря на отличительные особенности, всем вариантам и формам ХЛБ присущи такие общие клинические признаки, как постепенное медленное развитие, длительное упорное течение, медленное восстановление нарушенных функций. Это дает основание все течение заболевания делить на три периода: период формирования болезни, восстановительный период и период отдаленных осложнений и последствий.

Клинические симптомы и течение ХЛБ (первый основной вариант) зависят главным образом от суммарной дозы внешнего облучения; имеют значение темп накопления дозы и индивидуальная реактивность организма. Для условий хронического облучения пока не установлено достаточно точного соотношения между полученной суммарной дозой облучения и тяжестью течения заболевания. Имеющиеся литературные данные позволяют ориентировочно принять, что при суммарной дозе меньше 1 —1,5 Гй отчетливые клинические формы не развиваются, при суммарной дозе свыше 4—5 Гй формируются тяжелые формы ХЛБ.

Заболевание развивается обычно через 2—3—5 лет от начала лучевого воздействия, разоиые и суммарная величины которого значительно превышают установленные предельно допустимые дозы. Симптомы болезни появляются и прогрессируют постепенно. При развернутых формах заболевания клиническая картина закономерно складывается из характерного сочетания ряда синдромов: изменения функции ЦНС с вегетативно сосудистыми нарушениями, угнетения кроветворения (в первую очередь лейкопоэза) и кровоточивости. Нередко наблюдаются угнетение секреторной и моторной функций желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), трофические кожные нарушения (сухость кожи, усиленное ороговение, снижение эластичности) и ногтевых пластинок, облысение.

Несмотря на значительное разнообразие клинических проявлений и характер течения ХЛБ в различных случаях, на первый план картины заболевания выступают, как правило, симптомы, связанные с изменением функции ЦНС и угнетением кроветворения. Следует подчеркнуть торпидный характер течения этого заболевания, наклонность к обострениям от различных несиецифическнх неблагоприятных воздействий на организм.

Хроническую лучевую болезнь по тяжести заболевания принято делить на легкую (I степень), среднюю (II степень) и тяжелую (III степень). В последние годы стали выделять начальную, инициальную стадию ХЛБ, характеризующуюся  нерезко  выраженными  неспецифическими изменениями функции ЦНС в виде легкого астенического синдрома, обычно сопровождающегося сосудистой дистонией и некоторыми соматическими нарушениями.

Симптоматика ХЛБ I степени (легкой) лишь незначительно отличается от инициальной стадии заболевания. Среди проявлений болезни наиболее выраженным оказывается астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, нередко ухудшение памяти, как правило, нарушен сон: больные с трудом засыпают, спят чутко, легко пробуждаются, не чувствуют себя хорршо отдохнувшими утром. Нередко беспокоят тупые головные боли. Встречаются жалобы на ухудшение аппетита, снижение libido sexualis. Объективные симптомы немногочисленны и выражены нерезко. Часто обнаруживаются незначительный акроцианоз, локальный гипергидроз, антиодистонические расстройства слизистой оболочки носоглотки. Выявляется снижение резистентности капиллярной стенки (симптом щипка, баропроба А. Ф. Александрова, проба А. И. Нестерова). Пульс лабильный, чаще с наклонностью к брадикардии. Довольно характерна наклонность к артериальной гипотонии. Не менее чем у 73 больных отмечается приглушение I тона на верхушке и там же нежный систолический шум. Признаков органических изменений внутренних органов не обнаруживается, но небольшие функциональные сдвиги особенно в системе пищеварения возникают довольно часто (угнетение секреторной и кислотообразующей функций желудка, спастико-атоническое состояние кишечника, наклонность к запорам и др.).

При этой форме заболевания (ХЛБ I степени) система крови изменяется мало. Содержание эритроцитов и гемоглобина, как правило, оказывается нормальным. Число тромбоцитов на нижней границе нормы (150—180-109/л), в некоторых случаях нерезко изменяется тромбоцитарная формула (встречаются гигантские формы, увеличивается число старых форм). Наиболее характерна лабильность, числа лейкоцитов с отчетливой тенденцией к умеренной лейкопении (до 3- 109/л) за счет уменьшения числа нейтрофилов при относительном лимфоцитозе; нередко обнаруживают и качественные изменения нейтрофилов (гиперсегментация ядра нейтрофилов, хроматинолиз, токсическая зернистость). Незначительные изменения выявляются и при исследовании пунктата костного мозга. Число миело-кариоцитов обычно бывает нормальным; характерно возникновение торможения созревания миелоидных клеток и плазмоцитарная  реакция.  На этой  стадии  заболевание отличается благоприятным течением, и практически клиническое выздоровление, как правило, может наступить в относительно короткие сроки (7—8 нед).

Хроническая лучевая болезнь средней тяжести (II степень) характеризуется развернутой разнообразной симптоматикой. Кроме отчетливо выраженных симптомов астении и сосудистой дистонии (чаще типотонического типа), при этой форме заболевания возникают кровоточивость, различные трофические расстройства, изменения функции внутренних органов, астенический синдром. Существенной особенностью клинического проявления ХЛБ II степени является угнетение функции системы крови. Жалобы многочисленные и выражены резче, чем при ХЛБ I степени. Дополнительно к перечисленным выше больные предъявляют жалобы на различные проявления кровоточивости (кровоточивость десен, носовые кровотечения, метроррагии у женщин, различного вида кровоизлияния в кожу), боли в костях, неприятные ощущения в области сердца, разнообразные (обычно нерезкие) боли в разных отделах живота и др. При обследовании больных с этой формой ХЛБ, как правило, обнаруживаются объективные симптомы трофических расстройств и кровоточивости. Десны цианотичны, разрыхлены, слегка кровоточат. На коже имеются точечные (петехии) или более обширные (экхимозы) очаги кровоизлияния различной давности; чаще кровоизлияния наблюдаются на коже живота, грудной клетки, внутренней поверхности бедер. Нередко отмечается, снижение эластичности и сухость кожи, особенно Е области тыла кистей, предплечий, голеней, а также изменение ногтевых пластинок (выраженная исчерченность, истончение, ломкость), наряду с этим — локальный гипергидроз и акроцианоз.

В носоглотке и верхних дыхательных путях обнаруживаются наряду с симптомами сосудистой и секреторной дистонии субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки.

При исследовании системы кровообращения в большинстве случаев выявляются брадикардия, гипотония, небольшое увеличение сердца влево, приглушение тона и нежный систолический шум на верхушке. На ЭКГ обнаруживаются часто умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

Характерными являются также стойкое угнетение секреторной функции желудка и кишечника, дистония и дйскинезия желудочно-кишечного тракта. Нередко выявляется умеренное увеличение печени, сопровождающееся нерезким парциальным нарушением ее функции (преходящая билирубинемия, умеренное снижение дезинтоксикаци-онной функции и т. д.).

Для ХЛБ II степени весьма существенным является угнетение всех видов кроветворения, в периферической крови — умеренное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов (до 3,5 — 2-1012/л), анемия чаще гипохромная, иногда наблюдаются выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз с появлением макроцитов и даже мегалоцитов. Более отчетливо уменьшено число (наряду с качественными изменениями) тромбоцитов, количество которых падает до 100-109/л и ниже. Выраженной степени достигает лейкопения (число лейкоцитов—1,5—2,5-109/л) за счет снижения числа клеток гранулоцитарного ряда. Выраженная лейкопения с нейтропенией и относительным лимфо-цитозом (до 40—50%)—характерные, но не постоянные гематологические симптомы ХЛБ средней тяжести. Качественные изменения нейтрофилов (гиперсегментация их ядер, вакуолизация и токсическая зернистость протоплазмы, гигантские и распадающиеся клетки и др.) встречаются при этой форме довольно закономерно. В костном мозге снижено общее число миелокариоцитов, угнетены все виды кроветворения (гранулоцитопоэз, эритропоэз, мегакариоцитопоэз).

Заболевание протекает упорно, годами, с нередкими обострениями, вызываемыми различными неблагоприятными неспецифическими воздействиями (инфекции, переутомление и др.). Больные нуждаются в многократном стационарном и санаторном лечении, чаще заболевание заканчивается неполным выздоровлением.

Тяжелая степень лучевой болезни характеризуется резким угнетением всех ростков кроветворения с выраженным геморрагическим синдромом, органическими поражениями (различные очаговые изменения, энцефало-миелиты, полирадикулит и др.) ЦНС и внутренних органов, глубокими обменными и трофическими расстройствами и инфекционными осложнениями. Появляется тяжелая анемия, число эритроцитов ниже 1,5—210/л, резкая лейкопения (лейкоцитов меньше 1-10/л) с грапулоцитопенией вплоть до агранулоцитоза, выраженная тромбоцито-иения (число тромбоцитов 20—50-109/л и меньше). Наступает резкое опустошение костного мозга (число миелокариоцитов ниже 1 - 10/л), в клеточном - составе которого преобладают ретикулярные, эндотелиальные и плазматические клетки.

Заболевание отличается прогрессирующим течением и нередко заканчивается летальным исходом в результате инфекционных или геморрагических осложнений. Может, однако, наступить и неполная клинико-гематологическая ремиссия.

Следует отметить, что все больные ХЛБ, особенно со среднетяжелыми степенями заболевания, вследствие снижения иммунобиологической резистентности подвержены различным инфекционным заболеваниям, отягощающим течение основного заболевания. Вместе с тем и сами острые инфекционные заболевания, например пневмония, даже у больных с легкими (включая начальные) степенями ХЛБ проявляются и протекают с определенными особенностями, которые могут схематически быть сведены к скрытому медленному началу инфекции, ослаблению общих реакций, включая лихорадку, длительному и упорному течению с угнетением репаративных процессов и наклонностью к нагноению.

Диагностика ХЛБ должна включать определение степени тяжести и варианта (по условиям облучения) заболевания. Распознавание средней и тяжелой степени ХЛБ, как видно из изложенного, не вызывает больших трудностей: сочетание картины гинопластической анемии с трофическими расстройствами и функционально-морфологическими изменениями ЦНС представляется в значительной степени характерным и своеобразным.

Гораздо труднее диагностика легких форм и начальных стадий ХЛБ, с которыми в настоящее время почти исключительно и приходится встречаться. Эти формы имеют, как указывалось, нерезко выраженную и неспецифическую клиническую картину. Для правильного распознавания этих форм следует на основе тщательной дифференциальной диагностики исключить заболевания и интоксикации, которые могут вызвать.клинические проявления сходного характера.

Следует обращать внимание на профессиональный анамнез обследуемого с оценкой условий и характера лучевого воздействия. Наконец, важнейшее значение имеют данные дозиметрии.

При подозрении на возможность внутреннего радиоактивного облучения должны проводиться специальные радиометрические исследования мочи, кала, крови, аутораднография, обследование на счетчике полного тела и др.