Военно-полевая медицина

1. Пострадавший 33-летний мужчина, которому 1 мл 25% раствора зомаиа случайно попал в полость рта. Спустя 5—10 мии направлен в лечебное учреждение (после промывания лица и полости рта водой), где развилось коллаптоидное состояние. Отмечался цианоз губ, затрудненное дыхание. Было введено 2 мг атропниа внутривенно. При объективном исследовании обнаружены миоз (1—2 мм, двусторонний), несколько инъецированная конъюнктива, значительные выделения из полости рта и иоса, тризм, ригидность затылочных мышц, выраженные мышечные подергивания. Сухожильные рефлексы повышены. Тахикардия. Сердце, легкие, органы брюшной полости без особенностей.

Через 10 мин после отравления больному снова начато внутривенное (4 мг) и внутримышечное (8 мг) введение атропина. Кроме того, дано 2 г хлористого пралидоксима (2-РАМС1) (капельное внутривенное вливанне в течение 30 мин).

Кислород вводили через назальный катетер. Часто производили отсасывание выделений из полости рта. Отмечался выраженный бронхоспазм, понижение частоты и амплитуды дыхания, цианоз. Попытка ввести эндотрахеальную трубку оказалась безуспешной из-за лризма.

Постепенно цианоз прошел, артериальное давление и частота сердечных сокращений нормализовались. Через 30 мин больной пришел в сознание. Состояние возбужденное. В течение всею дия сохранялись подергивания мышц н тремор. Беспокоила боль в животе, тошнота. Через 14 ч после отравления нз-за появления рвоты вновь был введен атропин. Проведена катетеризация мочевого пузыря. Выраженное беспокойство и периодическая тошнота продолжались; через 20 ч после отравления появилась рвота. Через несколько часов потребовалась катетеризация мочевого пузыря.

На ЭКГ при поступлении н в 1-й день пребывания в стационаре выявилась синусовая тахикардия. .На 2-й день (через 25 ч после отравления) и через 2 ч после последнего введения атропина рнтм сердца нарушился. На ЭКГ отмечается трепетание предсердий. Через 6—8 ч ритм снова стал синусовым.

Через 36 ч после отравления снова появилась тошиота и рвота. В связи с задержкой мочеиспускания н аритмией (по-видимому, из-за введения атропина) был назначен прохлорперазнн. В последующий период госпитализации состояние больного постепенно улучшалось.
В течение 3 нед больной принимал сульфозоксазол в связи с инфицированием мочеполовых путей после катетеризации.

Психическое состояние больного восстанавливалось медленнее; психиатр, часто осматривающий больного, отмечал выраженную депрессию, беспокойный сон с кошмарными сновидениями.
На 3-й день госпитализации больному был введен скополамии (5 мг на 1 кг массы тела); после его введения отмечалось явное улучшение психического состояния. В тот вечер больной получил 1,8 мг препарата внутрь перед сиом и спал гораздо лучше. В последующие три дия ои принимал по 1,2 мг препарата.
В те дни, когда больной получал скополамии, депрессия была менее выраженной, больной был более контактен и активен.

Холинэстераза в эритроцитах была обнаружена только иа 10-й день. Первоначальное лечение окснмом не вызвало значительной реакции холинэстеразы ии в сыворотке, ии в эритроцитах.

Гематокрит, содержание гемоглобина в крови, количество эритроцитов, протромбииовое время, уровень азота мочевины, билирубина, креатииина, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, натрия, калия, хлора в пределах нормы в день-поступления н при повторных анализах в период госпитализации.

Примерно через 5 нед после поступления больной снова получил скополамии (нз расчета 5 мг/кг внутримышечно). Неделю спустя психиатр не выявил каких-либо серьезных нарушений со стороны психики больного. В дальнейшем (через 16 дней, 4, 6 мес) были проведены стандартные психологические обследования, которые свидетельствовали о полном выздоровлении.

2. Мужчина 52 лет был занят очисткой помещения, загрязненного зарином. Защитная одежда оказалась неисправной. После появления обильных выделений изо рта н носа и затрудненного дыхания пострадавший прекратил работу и был доставлен в медицинское учреждение (через 5—10 мии после отравления).
При объективном исследовании отмечаются цианоз, судороги, затрудненное дыхание, мышечные подергивания, миоз, обильное слюнотечение н выделения из носа. Лечение было начато до проведения более детального обследования. Сразу же был введен атропин (2 мг внутривенно н 2 мг внутримышечно), затем пралидоксим (2 г внутривенно), реактиватор 2 ПАМ в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, кислород через маску. Спустя несколько минут снова ввели 2 мг атропина внутривенно. Через 2—3 мии дыхание стало менее затрудиеи-

3. Трое мужчин в возрасте 27, 50, 52 лет были доставлены в лечебное учреждение в связи с внезапным появлением обильных выделений из иоса и незначительным затруднением дыхания. Они работали в помещении, где хранились контейнеры с зарином, и находились в месте утечки ОВ.

При обследовании у всех троих пострадавших были обнаружены в основном одинаковые признаки: некоторая затрудненность дыхания, выраженный миоз, боль в глазах, выделения из носа, умеренное слюнотечение, хрнпы в легких.

Пострадавшие находились под наблюдением в течение 6 ч. Лечение не проводилось. Состояние постепенно нормализовалось. К моменту выписки все симптомы исчезли, за исключением незначительного раздражения глаз и снижения адаптации к темноте. Больные находились под наблюдением иа протяжении 4 мес.

4. У больного 38 лет отравление водным раствором зарина произошло через рот. Спустя 30 мин появились тошиота и рвота, боли в животе, потливость, парестезии нижних конечностей, депрессия, апатия. Десятью минутами позже больной стал неконтактен, глаза оставались открытыми, взор потухший. У больного наблюдались профузная потливость, саливация и накопление секрета в глотке. Дыхание стало медленным н прерывистым, что наводило иа мысль о частичной закупорке верхних дыхательных путей. Выдох был удлинен (10—15 с), вдох —короткий (около 1 Чг с). Еще через 5 мин больной потерял сознание. У него иаблюдалось-повышение.мышечного тонуса, вслед за чем последовали перемежающиеся клонические н тоинческне генерализованные судорожные движения. Затем произошла остановка дыхания, развился цианоз и дыхание потребовалось поддерживать искусственными методами (ручными). Больному был введен внутривенно атропин (1 мг сразу н через несколько минут—еще 2 мг). Судороги постепенно ослабевали, потливость и саливация уменьшились, ио секрет продолжал скапливаться в глотке, н для удаления его потребовалось прибегнуть к отсосу. Однако дыхательные пути оставались открытыми, и в эндотрахеальной интубации надобности ие было.

Через 1/2 ч с момента появления симптомов дыхание стало более регулярным, и больной постепенно пришел в сознание. Чувствительность оставалась расстроенной, а речь — затрудненной в течение нескольких часов. Атропин применялся с интервалами: за первые 6 ч введено внутривенно 5 мг и внутримышечно 4 мг, затем по I мг внутримышечно каждые 3 ч в течение 1.5 сут (всего было введено 21 мг атропина иа протяжении 39 ч). Никаких признаков атропипизации, исключая кратковременную легкую сухость во рту, возникавшую после нескольких последних инъекций, ие было. Больной продолжал находиться в состоянии умеренной апатии, вялости, депрессии, до 4 суток после отравления у него была бессонница.

В начале интоксикации активность холинэстеразы плазмы уменьшилась до 8% нормы, в то время как в эритроцитах упала до 0. На ЭЭГ, сделанной в бессознательном состоянии, до начала судорог, обнаружено выраженное замедление и внезапное появление высокого вольтажа медленных воли в височно-лобных областях. Изменения ЭЭГ сохранялись в течение 6 дней. Каких-либо остаточных явлений не наблюдалось, если не считать падения холннэстеразной активности плазмы и эритроцитов, которая постепенно возвращалась к норме — в течение 4 нед и 3 мес соответственно.

Опыт Великой Отечественной войны убедительно свидетельствует о необходимости участия терапевтов в оказании помощи раненым в МедСБ. Они принимали участие в Сортировке раненых, привлекались к проведению противошоковых мероприятий, осуществляли лечение временно нетранспортабельных (включая оперированных раненых). В современных условиях в связи с увеличением разрушительной силы огнестрельного оружия, применением новых зажигательных средств и особенно опасностью применения ядерного оружия роль терапевтов МедСБ в оказании помощи раненым значительно возрастает. В зависимости от размеров и состава потока раненых, пораженных и больных, поступающих в МедСБ, содержание деятельности терапевтов будет меняться. Однако основные задачи при всех условиях остаются постоянными и заключаются в следующем: 1) участие в сортировке раненых; 2) проведение мероприятий интенсивной терапии, прежде всего оказание трансфузиологической  помощи; 3) лечение совместно с хирургами временно нетранспортабельных раненых; 4) контроль за диетпитанием раненых; 5) участие вместе с хирургами в подготовке тяжелораненых к эвакуации, определение их транспортабельности. Рассмотрим два основных варианта работы МедСБ:

а) в МедСБ поступают раненые (контуженные, обожженные) обычным огнестрельным оружием;

б) в МедСБ поступают различные группы пораженных ОМП, главным образом ядерным оружием.

При поступлении в МедСБ потока раненых терапевт периодически привлекается к их сортировке, особенно при возникновении диагностических трудностей, при подозрении на возможное заболевание внутренних органов. Терапевты регулярно привлекаются к консультативной и лечебной работе в отделении интенсивной терапии и реанимации, лечению временно нетранспортабельных раненых, помещенных в госпитальное отделение. Лечение этих раненых должно проводится совместно с хирургами. Однако в связи с тем, что при поступлении большого числа раненых хирурги будут оказывать главным образом оперативную помощь и осуществлять сортировку, основная работа по диагностике и лечению раненых будет выполняться терапевтом. Контроль за лабораторной диагностикой, диетпитанием также осуществляется терапевтом.

При поступлении потока пораженных ядерным оружием задачи терапевтов становятся еще более сложными. В этих условиях терапевты проводят большую диагностическую работу, связанную с сортировкой больных с комби нированными радиационными поражениями, регулярно участвуют в организации интенсивной терапии и реанимации наиболее тяжелых раненых и больных, консультируют при тяжелой комбинированной травме (ранение+ожог, ранение + ожог+лучевая болезнь, ожог+лучевая болезнь) для уточнения показаний к операции и ее объема. Такие консультации должны проводиться не только в отделении интенсивной терапии, но часто непосредственно в предоперационной или предперевязочной. Терапевт должен активно участвовать в лечении временно нетранспортабельных с комбинированной травмой, так как посттравматическая висцеральная патология, особенно осложнения со стороны легких и почек, в таких случаях возникает часто и рано. Определение транспортабельности раненого с комбинированной травмой — совместная задача хирурга и терапевта. Терапевт наблюдает за легкоранеными, оставленными в КВ, у которых одновременно диагностирована легкая форма ОЛБ (в начальном периоде).