posted by admin on Май 25
Опыт малых войн, которые пришлось вести нашей стране в конце 30-х годов, и особенно опыт советско-финляндской войны (1939—1940), свидетельствовал о том, что терапевты должны участвовать в диагностике и лечении висцеральных осложнений у раненых. С первых месяцев Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. это положение не только утвердилось, но и приобрело важное и принципиальное значение для военной медицины, способствовавшее организационному оформлению военно-полевой терапии. Впервые были разработаны четкие организационные и методические формы широкого и постоянного участия терапевтов в лечении раненых. В полевых хирургических и эвакуационных госпиталях работали штатные терапевты и в тесном взаимодействии с хирургами занимались профилактикой, диагностикой и лечением посттравматической внутренней патологии. Наши современные представления о роли терапевта в лечении раненых и контуженных в большей степени основываются на огромном опыте советских терапевтов, накопленном за годы Великой Отечественной войны; при этом учитываются и достижения медицины последнего времени, а также особенности санитарных потерь.
В соответствии с доктриной советской военной медицины в составе всех хирургических госпиталей наряду с хирургами будут работать и терапевты. Очевидно, профиль госпиталя (общехирургические, специализированные госпитали: «Голова», «Грудь», «Живот» и др.), его коечная емкость (полевой или крупный эвакогоспиталь) будут обусловливать некоторую специфику работы терапевта.
В условиях современной войны в хирургические госпитали будут поступать раненые, обожженные, пораженные с комбинированной механической травмой
(ранение+ожог), с комбинированным радиационным и комбинированным химическим поражением. Рассмотрим вариант, когда в хирургический госпиталь поступают только раненые. Перечень основных задач» возлагаемых на терапевта, будет следующим: 1) участие в сортировке раненых с целью выявления висцеральных осложнений; 2) периодические консультации в лечебных отделениях; систематическое (вместе с хирургом) участие в лечении раненых с посттравматической висцеральной патологией или другими заболеваниями внутренних органов; 3) оказание неотложной терапевтической помощи раненым; 4) участие в реабилитации раненых, имеющих заболевания внутренних органов; 5) контроль за диетическим питанием раненых; 6) организация и руководство функциональной диагностикой (в госпиталях, не имеющих штатного отделения или кабинета); 7) участие в военно-врачебной экспертизе раненых с висцеральными осложнениями.
Как видно, задачи терапевта отличаются большим объемом, сложностью и многообразием. Анализируя многолетний опыт работы терапевта в специализированном травматологическом стационаре, М. М. Кириллов (1980) пришел к заключению, что среди раненых, поступающих в общехирургический госпиталь, 20—30% (не менее) будут нуждаться в постоянном наблюдении терапевта и лечении. Терапевтическое обследование, особенно тяжелораненых, потребует проведения лабораторных исследований в динамике (общеклинических, биохимических, микробиологических), рентгенологического исследования, нередко — записи ЭКГ, пневмотахометрии и др. Надо отметить, однако, что возможности инструментального и лабораторного исследования в полевых условиях ограничены. Можно ожидать, что особенно большая нагрузка будет у терапевта на протяжении 2—3-й недели от момента поступления раненых, когда с наибольшей частотой развиваются висцеральные осложнения. Конечно, в зависимости от тяжести, характера, локализации ранения, качества и своевременности оказания помощи на предыдущих этапах здесь будут наблюдаться значительные индивидуальные различия.
Нельзя не отметить некоторых особенностей и сложностей в работе терапевта с раненым. Как правило, симптоматология внутренних заболеваний (посттравматических или интеркуррентных) в значительной мере затушевывается местными и общими симптомами самой травмы (ранения). К тому же терапевтическое обследование, особенно тяжелораненого, всегда затруднено в связи с его малой подвижностью, наличием марлевых» гипсовых повязок и др. Поэтому от терапевта наряду с хорошей общей профессиональной подготовкой требуются также специальные знания особенностей течения различных видов ранения, наиболее частых осложнений их и опыт в обследовании раненых (умение проводить исследование с помощью физических методов при наличии обширной травмы, повязок и т. д.). Интернист должен следить за ходом раневого процесса, вместе с хирургом периодически осматривать раненого в перевязочной. Нужно также иметь в виду, что травма (ранение) часто способствует обострению латентно протекающего хронического заболевания: язвенной болезни, хронического гепатита, хронического нефрита (пиелонефрита) и др. Симптомы обострения заболевания могут как бы приглушаться проявлениями травмы, и только внимательное разностороннее обследование раненого в соответствии с требованиями клиники внутренних болезней позволяет своевременно выявлять различные заболевания внутренних органов у раненых.
Принятая система лечения раненых, включающая широкое использование антибиотиков и трансфузионных препаратов, при существующей тенденции к повышению сенсибилизации населения дает основание обратить специальное внимание на профилактику, раннюю диагностику и лечение возможных аллергических осложнений. И это также в большей степени задача терапевта хирургического госпиталя.
Как уже указывалось, начиная со второй декады после травмы у раненого будут с наибольшей частотой развиваться различные висцеральные осложнения и это потребует применения по показаниям лекарств (антибиотики, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие, бронхорасширяющие и др.). Назначения хирурга и терапевта должны быть хорошо согласованы. Вопрос о повторном хирургическом вмешательстве, его сроках и объеме в ряде случаев должен обсуждаться совместно хирургом и терапевтом, чтобы ожидаемая польза от оперативного вмешательства ие превышала риска, связанного с ним.
Со 2—3-й недели после ранения (нередко раньше) следует планомерно проводить меры реабилитации у раненых, в том числе в связи с заболеванием внутренних органов (активная дыхательная гимнастика, дозированная физическая нагрузка); должны использоваться комплексы упражнений, составленные с учетом характера и тяжести травмы и висцеральных осложнений.
Работа, связанная с участием в реабилитации раненых, будет занимать еще большее место в деятельности терапевтов ВПГЛР. Имеются основания считать, что в госпиталь для легкораненых наряду с поступлением раненых и легкобольных из МедСБ в определенные периоды боевых действий будут переводиться из хирургических госпиталей раненые, прошедшие коечное госпитальное лечение и нуждающиеся в завершающем более активном восстановительном лечении. Среди них будет немало раненных в грудную клетку, живот, раненых, перенесших посттравматические висцеральные осложнения, реабилитация которых должна проходить при совместном участии хирургов и терапевтов ВПГЛР. В востановительном лечении различных групп раненых основное место должны занимать методы лечебной физкультуры, трудотерапии, физиотерапевтические методы. Терапевты должны определять объем и темп нарастания физической нагрузки, оценивать и контролировать ее переносимость, вносить необходимые коррективы в проводимые программы реабилитации раненых.