posted by admin on Май 23
Неотложные или угрожающие жизни (критические) состояния могут быть основным проявлением (синдромом) острого заболевания или осложнением длительно протекающего хронического заболевания. Число угрожающих жизни синдромов гораздо меньше, чем заболеваний, способных их вызывать. Следует стремиться в самые короткие сроки провести диагностику и дифференциальную диагностику, т. е. установить не только характер состояния, требующего оказания неотложной помощи, но, по возможности, его этиологию и патогенез, так как именно на этой основе может быть составлен план наиболее эффективных мероприятий неотложной терапевтической помощи. Однако этнологическое и даже нозологическое распознавание критического состояния часто бывает затруднительным, поэтому практически наиболее важно уметь устанавливать основные его формы. Подобный синдромологический принцип диагностики (диагноз состояния, синдромов) в острой клинике внутренних болезней наиболее реален и он связан главным образом с использованием основных физических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления), особенно в полевых условиях.
Основополагающим принципом мероприятий неотложной терапевтической помощи (т. е. практически мероприятий интенсивной терапии н реанимации) является восстановление и поддержание на должном уровне функции органов и систем жизнеобеспечения, а также предупреждение тяжелых осложнений. Можно выделить следующие основные направления: а) восстановление дыхания; б) восстановление кровообращения; в) восстановление внутренней среды организма путем удаления и нейтрализации невсосавшнхся и циркулирующих экзоэндогенных ядов; коррекция тяжелых нарушений водно-электролитного и других видов обмена, нормализация кислотно-щелочного состояния; г) восстановление функции ЦНС; д) восстановление и поддержание функций печени и почек.
Первоочередными являются меры, направленные на восстановление дыхания и кровообращения, но конкретный порядок н содержание мер неотложной помощи определяются особенностями развившегося критического состояния.
Меры неотложной терапевтической помощи, включающие набор большого числа лечебных методов, могут быть схематически сгруппированы в некоторые типовые группы мероприятий: 1) восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация слизи, удаление инородных тел, устранение бронхоспазма и т. д.): 2) искусственная вентиляция легких; 3) восстановление н поддержание сердечной деятельности (прямой и непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия, инфузионная терапия, введение вазоактнвных препаратов, сердечных глико-зидов); 4) антидотная терапия (поражения ФОВ); 5) устранение болевого синдрома; 6) окснгенотерапия.
Очевидно, объём помощи будет обусловливаться как критическим состоянием, так н этапом медицинской эвакуации, где эта помощь оказывается.
По опыту Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг., среди поступавших больных в неотложных мероприятиях в среднем нуждалось 10%; можно полагать, что в условиях современной войны при применении только обычных видов оружия удельный вес больных, требующих неотложных мероприятий терапевтической помощи, будет едва ли ниже. При применении оружия массового поражения и прежде всего ядерного оружия как абсолютное количество, так и удельный вес нуждающихся в неотложной терапевтической помощи во много раз возрастут. Вместе с тем надо отметить, что и возможности для оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации в последние годы расширились и улучшились.
Основные аспекты неотложной помощи при боевой терапевтической патологии (лучевая болезнь, поражение ФОВ и др.) рассматриваются отдельно в соответствующих главах. В настоящей главе преимущественно освещаются вопросы диагностики и лечения некоторых критических синдромов, возникающих при обычных соматических заболеваниях и острых отравлениях («бытовых») химической природы. Можно выделить следующие основные синдромы и состояния, приводящие к необходимости проводить мероприятия интенсивной терапии и реанимации: а) острая дыхательная недостаточность; б) острая сердечная недостаточность; в) отек легких; г) острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс); д) острая почечная недостаточность (ОПН); е) почечная эклампсия; ж) острая печеночная недостаточность; з) судорожный синдром и синдром психомоторного возбуждения; и) шок (травматический, геморрагический, ожоговый, септический, анафилактический н др.); к), синдром внутреннего кровотечения (легочного, желудочно-кишечного), острый анемический синдром; л) острый живот, синдром пареза желудочно-кишечного тракта; м) коматозное состояние; н) острое отравление химической этиологии (известным или неизвестным ядом).
В представленном перечне критических состояний не указаны синдромы, признанные основным проявлением или осложнением известного заболевания, например стенокардия или ангинозный статус, являющиеся почти специфическим синдромом ншемической болезни сердца, или ацидотическая (кетонемическая) кома— специфическое осложнение сахарного диабета. Эти вопросы подробно излагаются в соответствующих разделах курса внутренних болезней (по нозологическому принципу), шок н ОПН рассматриваются в главе III этого учебника; остальные синдромы, требующие неотложных мероприятий терапевтической помощи, последовательно освещаются в четырех разделах этой главы. Подчеркнем еще раз, что неотложные состояния, вызванные соматическими заболеваниями, должны быть в центре внимания в межбоевой период, а также при ведении боевых действий без применения ОМП.