Военно-полевая медицина

posted by admin on Май 25

Сочетанные радиационные поражения являются чаще всего результатом совместного воздействия внешнего гамма-излучения и аппликации на кожу и слизистые оболочки нли поступления внутрь организма радиоактивных продуктов деления. Основными путями проникновения радиоактивных изотопов внутрь организма являются органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности.

В большинстве случаев сочетанные поражения будут наблюдаться у личного состава при ведении боевых действий на радиоактивно зараженной местности. Однако в этих случаях основной вклад в поглощенную дозу все же будет вносить внешнее гамма-облучение. Инкорпорация радиоактивных веществ и местные поражения кожных покровов будут лишь утяжелять течение ОЛБ, и приобретают существенное значение в более отдаленные сроки (развитие последствий инкорпорации РВ).

Особенности клинической картины сочетанных радиационных поражений состоят в появлении воспалительной реакции конъюнктивы, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, открытых участков кожи в первые дни после облучения; увеличении продолжительности диспепсических расстройств, начиная с первичной реакции, раннем возникновении кишечных расстройств; укорочении латентного периода, более глубоком угнетении кроветворения и более быстром темпе развития цитопенни; развитии в отдаленном периоде поражений органов, депонирующих инкорпорированные радиоактивные вещества (печень, щитовидная железа, кости).

В клинической картине разгара заболевания будут преобладать симптомы поражения отдельных органов, к которым имеют повышенную тропность инкорпорированные вещества. Так, стронций, иттрий и цирконий накапливаются в костях (остеотропные элементы), церий, лантан— в печени (гепатотропные), уран — в почках, йод практически полностью поглощается щитовидной железой. При значительной дозе радиоактивных веществ функциональные нарушения в «критических» органах и системах прогрессивно нарастают до появления в них органических изменений.

Такие больные выздоравливают медленно. Проникновение в организм остеотропных радиоизотопов может привести к деструктивным изменениям в костях, возникновению в. них новообразований и развитию системных заболеваний крови. Прогноз зависит от количества и вида инкорпорированных радиоактивных веществ. В качестве отдаленных последствий (так же как и при внешнем облучении, но гораздо чаще) могут возникать лейкозы, анемии, астенические состояния с вегетативными нарушениями, понижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям, склеротические и опухолевые изменения паренхиматозных органов, дисгормональные состояния, отрицательное влияние на потомство и т. д. Для установления объема терапевтических мероприятий инкорпорация продуктов ядерного взрыва определяющего значения не имеет. В этих случаях показаны дополнительные мероприятия по удалению продуктов ядерного взрыва (ПЯВ) с кожи и из организма.

posted by admin on Май 25

Несмотря на то что механизмы взаимодействия нейтронов и гамма-квантов с атомами и молекулами биосубстрата существенно различаются, лучевое поражение в обоих случаях проявляется в виде характерных структурных повреждений, которые в конечном итоге приводят к развитию типичных радиационных изменений в радиочувствительных тканях в организме в целом (В. Г. Владимиров и др.). Острая лучевая болезнь, вызванная нейтронным облучением, имеет вСе свойственные этому виду патологии признаки: деструктивные изменения кроветворной ткани, геморрагический синдром, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и, как правило, возникающие на этом фоне инфекционные осложнения. Так же как и при воздействии гамма-квантами, облучение нейтронами в сублетальных и летальных дозах вызывает поражение главным образом «критических» систем (кроветворной ткани и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта), что определяет общую картину ОЛБ. Однако в развитии и течении ОЛБ, вызванной нейтронным облучением, имеется ряд характерных особенностей, которые необходимо учитывать при установлении диагноза и прогнозировании исходов поражений.

Клинические особенности течения ОДБ при облучении нейтронами определяются значительной неравномерностью облучения и более выраженными желудочно-кишечными нарушениями. Вследствие сильного поглощения энергии нейтронов тканями поглощенная доза очень быстро спадает по глубине тела. Применительно к человеку перепад ее от максимальной на поверхности до минимальной в центре тела или на противоположной от источника излучений стороне может достигать 4—6 раз. При этом изменяется и энергетическая характеристика нейтронов. Так, пучок первоначально однородных по своей энергии нейтронов, проходя через толщу тканей, претерпевает, с одной стороны, рассеяние, а с другой — потерю энергии, вплоть до такой степени, когда практически все нейтроны становятся уже медленными (тепловыми). По причине быстрого ослабления потока нейтронов с увеличением глубины у крупных биологических объектов доля вторичного, возникающего в результате реакции нейтронного захвата гамма-облучения в общей поглощенной дозе существенно возрастает. Поэтому, если на поверхности тела поражающий эффект нейтронов обусловлен главным образом воздействием протонов отдачи, то в глубине тела животного по мере ослабления потока нейтронов он начинает определяться уже действием гамма-квантов, исходящих из поверхностных слоев и легко проникающих вглубь через толщу тела. В результате доза нейтронов, приходящаяся на «критические» органы и ткани — кишечник и костный мозг, из-за сильного поглощения толщей тканей тела сравнительно невелика (может составлять всего лишь около 20% от дозы на поверхности тела) и основным фактором радиационного поражения организма становится уже вторичное гамма-излучение.

При нейтронных поражениях могут наблюдаться случаи, когда при относительно благоприятном исходе поражения первичная реакция на облучение будет сильнее выражена, чем при соответствующей степени тяжести ОЛБ, вызванной равномерным гамма-облучением. Таким образом, первичная реакция при некоторых формах нейтронных поражений может протекать достаточно бурно. Это обстоятельство необходимо учитывать при проведении ранней диагностики, которая в значительной степени основывается на картине первичной реакции. В латентном периоде нейтронных поражений может наблюдаться рвота и диарея как результат очаговых поражений желудочно-кишечного тракта. Скрытый период обычно короче по продолжительности, чем при типичной ОЛБ.

Агранулоцитоз возникает относительно рано, а это в свою очередь приводит к более раннему проявлению клинических признаков разгара заболевания (в том числе и инфекционных осложнений).

Желудочно-кишечный синдром в большинстве случаев ярко выражен. Однако в отличие от классического кишечного синдрома, наблюдаемого при гамма-облучении, при нейтронных поражениях желудочно-кишечные явления не всегда служат неблагоприятным прогностическим признаком в силу сохранения определенных резервов кроветворения в малооблученных (экранированных) участках костного мозга. При более тяжелых формах поражения могут наблюдаться обширные кровоизлияния в брыжейку и в лимфатические узлы брюшной полости. Нередко происходит профузное пропитывание кровью стенки кишечника. Все это является причиной серьезных нарушений барьерной функции кишечника и электролитного баланса, в результате чего могут появиться признаки дегидратации организма.

Период восстановления гемопоэза (при неосложненных формах) наступает заметно раньше, что объясняется сохранением участков неповрежденного костного мозга и более бурной регенерацией кроветворения.

Характерной особенностью нейтронных поражений является возможность местных поражений, особенно слизистых оболочек и кожных покровов, с последующим развитием язвенно-некротических изменений, которые нередко служат непосредственной причиной сепсиса и затяжного выздоровления пострадавших.

posted by admin on Май 24

В условиях ракетно-ядерной войны значительную часть санитарных потерь могут составить комбинированные радиационные поражения, вызванные воздействием радиационного фактора в сочетании с одним или несколькими травматическими повреждениями (облучение и ожоговая травма, облучение и воздействие ударной волны, облучение и огнестрельное ранение, облучение в сочетании с ожогом и поражением ударной волной).

Как установлено экспериментальными данными, ОЛБ, возникающая при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение травматического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных заболеваний. Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает так называемый синдром взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения проявляется более тяжелым общим течением поражения, увеличением раневых и ожоговых некрозов, замедленным заживлением ран и ожогов, снижением барьерных функций тканей и в результате этого генерализацией инфекции, ускорением развития и более выраженным проявлением основных симптомов лучевого поражения (Г. И. Алексеев).

В клиническом течении комбинированных радиационных поражений в зависимости от характера клинической симптоматики выделяются следующие периоды (М. Н. Фаршатов): первый острый период или период первичных реакций на лучевую й нелучевую травмы; второй — период превалирования нелучевых симптомов поражения; третий—период преимущественно лучевых симптомов поражения; четвертый—период восстановления.

В первом периоде комбинированных радиационных поражений доминируют симптомы нелучевых травм (болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровотечения). Общее состояние больных более тяжелое, чем при изолированном облучении. Признаки первичной реакции на облучение обычно замаскированы проявлениями травмы и ожога и имеют меньшее диагностическое значение, чем при одном облучении. Абсолютная лимфопения в этом периоде является наиболее достоверным диагностическим критерием лучевого воздействия.

Во втором периоде наблюдается также более тяжелое общее состояние больных. Осложнения возникают в более ранние сроки. Скрытый период ОЛБ укорочен, первоначальный лейкоцитоз быстро сменяется лейкопенией, нарастает анемия и интоксикация. При облучении в дозе более 6 Гй в этом периоде симптомы лучевой болезни могут оказаться ведущими в клинической картине поражения.

В третьем периоде возникают и нарастают симптомы разгара ОЛБ. Состояние раненых резко ухудшается. Быстро развиваются характерные для ОЛБ осложнения, более выражен геморрагический синдром. В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения. Активируется и генерализуется раневая инфекция. Появляются выраженный агранулоцитоз, прогрессирующая анемия. Третий период является критическим для пораженных.

Четвертый период характеризуется более медленным обратным развитием симптомов ОЛБ и медленным заживлением ран и ожогов. В последующем длительно сохраняются изменения функции ЦНС, сердечнососудистой системы и последствия механической или термической травмы.

Диагностика радиационного поражения у раненых и обожженных представляет большие трудности. Это связано с тем, что некоторые симптомы, характерные для первичной реакции на облучение, могут быть вызваны воздействием нерадиационного фактора. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, из гематологических показателей— лимфопения, а во втором и третьем периодах — гранулоцитопения, тромбоцитопения.

У животных с комбинированными поражениями на вскрытии обнаруживаются особенно резко выраженные дистрофические изменения органов, множественные и обширные кровоизлияния в легкие и в оболочки сердца, резкий венозный застой во внутренних органах, глубокие некротические изменения, частое развитие анаэробной и гнилостной инфекции, что свидетельствует о резком снижении естественного иммунитета.

Особенности комбинированных поражений во многом определяются характером комбинированной травмы, т. е. дозой облучения, с одной стороны, локализацией и видом травматического повреждения — с другой. Характер комбинированной травмы имеет главное значение в решении диагностических, прогностических и лечебных вопросов.

Лечение ОЛБ при комбинированных поражениях проводится с учетом тех же самых принципов, которые лежат в основе комплексной терапии лучевой болезни, вызванной изолированным облучением. Но при комбинированных . поражениях важно своевременное (до развития разгара болезни) проведение всех хирургических вмешательств и мероприятий, направленных на профилактику и лечение инфекционных осложнений.