Военно-полевая медицина

posted by admin on Май 23

Казуистические наблюдения посттравматических осложнений появились в печати в XVII—XVIII веках. Так, в конце XVII столетия был описан случай развития аневризмы сердца после ушиба груди, а еще примерно через сто лет — случай травматического порока сердца (1778). На протяжении XIX века были описаны кровоизлияния и инфаркты легких при ушибе грудной клетки, посттравматические пневмонии и коллапс легкого. Н. И. Пирогов первым выдвинул принципиальное положение о том, что травма закономерно вызывает различные нарушения внутренних органов и чаще всего осложнения со стороны легких, почек, желудочно-кишечного тракта. Он писал: «Часто замечаются после травматических повреждений и местные страдания внутренних органов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат: бленнорея кишечного канала и альбуми-норея… Вообще травма поражает целый организм, гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют». Такой широкий подход к оценке влияния травмы на организм раненого полностью разделял основоположник клинико-физиологического направления отечественной внутренней медицины С. П. Боткин.

С. Модестов (1901) выполнил докторскую диссертацию, посвященную патологической анатомии и клинике посттравматическнх пневмоний, возникших в результате закрытой травмы грудной клетки. На 6-м съезде российских терапевтов в 1916 г.. впервые специальное заседание было посвящено теме «Болезни внутренних органов у раненых» (обсуждались преимущественно легочные осложнения).

Учение о болезнях внутренних органов у раненых, однако, сложилось лишь в результате систематического комплексного изучения этой проблемы в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. (М. С. Вов-си, Н. С. Молчанов, В. А. Бейер, В. Г. Вогралик, Н. Д. Стражеско, Г. П. Шульцев, М. Л. Щерба, К. А. Щу-карев, И. В. Давыдовский и др.). Только за годы Великой Отечественной войны было опубликовано свыше 400 работ, относящихся к внутренней патологии у раненых. Эта огромная по масштабам и важности работа проводилась терапевтами в постоянном сотрудничестве с хирургами, патологами и другими специалистами. Основные результаты этих исследований обобщены в 29-м томе “Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.,” вышедшего под редакцией Н. С. Молчанова. Создание учения о болезнях внутренних органов у раненых является приоритетом советской военной медицины. Это учение является одним из основных разделов военно-полевой терапии и по сей день. Опыт Великой Отечественной войны является главным источником наших знаний о внутренних болезнях у раненых и контуженных.

С 60-х годов усиливается внимание к изучению висцеральных осложнений при травме, включая травму мирного времени и операционную травму [Кузин М. И., 1959; Дегтярев Н. А., 1967; Кириллов М. М., 1975 и др.], ожоги [Н. С. Молчанов, Л. М. Клячкин, 1969; Р. Н. Катрушенко, 1975 и др.]. Крупные комплексные исследования по этой проблеме выполнялись в специализированных травматологических и ожоговых центрах и клиниках Москвы, Ленинграда, Саратова и других городов. Все это привело к формированию стройной системы представлений об ожоговой болезни, уточнению взглядов на висцеральные осложнения при механической травме и дальнейшему развитию учения о заболеваниях внутренних органов при огнестрельных ранениях, поражениях ударной волной и термических поражениях.

Рассматриваемое учение о посттравматической висцеральной патологии в современных условиях приобретает еще большее значение, чем в годы Великой Отечественной войны, так как имеется основание ожидать утяжеление огнестрельной и закрытой травм (более разрушительный характер поражения, множественность, комбинация механической и ожоговой травм) в связи с оснащением армий империалистических держав новыми видами огнестрельного оружия, зажигательными средствами и особенно ядерными боеприпасами. Следовательно, своевременное выявление патологии внутренних органов у раненых, контуженных и обожженных и проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий остается одной из основных задач военно-полевой терапии.

Вполне правомерно считать, что раненый, а также обожженный, контуженный, особенно с тяжелой огнестрельной травмой Или комбинированным поражением, закономерно становится спустя разные сроки после, ранения (поражения) и терапевтическим больным, т. е. страдающим определенными формами внутренней патологии, которая в дальнейшем может определить все течение и исход травмы — заболевания.

К общим синдромам травмы относятся шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, токсемия, раневая инфекция, сепсис, истощеьше. Первичные органопатологические изменения включают функционально-морфологические изменения,   возникающие  непосредственно  в  травмированном органе. Вторичные органопатологические изменения охватывают многообразные нарушения в других внутренних органах, формирующиеся по рефлекторному, гуморальному и нейрогуморальному механизмам. Именно эта последняя группа посттравматической висцеральной патологии является областью преимущественной компетенции терапевта. Существующие до травмы заболевания (хронический бронхит, хроническая пневмония, ишемическая болезнь сердца и др.) могут обостряться под влиянием травмы, что, естественно, будет приводить к утяжелению состояния раненого. Увеличивается также частота и опасность развития у раненых интеркуррентных инфекционных заболеваний.

posted by admin on Май 23

Болезни легких и плевры являются весьма частыми осложнениями ранений различной локализации. Они проявляются воспалительным процессом раневого канала при проникающих ранениях грудной клетки (пульмонит), кровоизлияниями в легкие, ателектазами, пневмонией, пневмотораксом и плевритом и, наконец, нагноительными заболеваниями легких и плевры. Кровоизлияния в легкие значительно чаще, чем при других локализациях ранений, наблюдаются при повреждении грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других участках поврежденного легкого, а нередко и в неповрежденном легком; они бьшают разнообразной величины, иногда весьма массивные. При повреждениях черепа обычно наблюдаются небольшие кровоизлияния (1—3 см в диаметре), разбросанные в обоих легких.

Наряду с кровоизлияниями в легких обнаруживаются ателектазированные и эмфизематозные участки.

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являются кровохарканье, кашель, боли в груди, одышка. Кровохарканье наблюдается почти во всех случаях ранений в легкое. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях заканчивается в течение первых суток. Значительные кровоизлияния сопровождаются обильным и более продолжительным кровохарканьем (до 10 дней). Физикальное исследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, голосовое дрожание также несколько ослаблено. Мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в уточнении локализации кровоизлияния в легких оказывает рентгеновское исследование, обнаруживающее затемнение в области поражения.

Кровоизлияния в легкие сопровождаются некоторым повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, повышенной скоростью оседания эритроцитов. Однако надо помнить, что эти изменения могут быть объяснены и инфицированием раны. Исход кровоизлияний в легкие в значительном проценте случаев благоприятный: они быстро подвергаются обратному развитию и к 10—15-му дню исчезают полностью.

Нередко в связи с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемоаспирационные ателектазы. Причиной их является аспирация крови из поврежденного участка в бронх (обтурационный ателектаз) или сдавление мелких бронхов и легочной ткани излившейся кровью. Ателектазы обычно локализуются вдали от места повреждения, а иногда и в здоровом легком. Клиника гемоаспирационного ателектаза мало чем отличается от клиники кровоизлияний в легкие. Обычно эти два процесса сочетаются. Даже рентгеноскопически гемоаспирационный ателектаз трудно дифференцировать от обычных кровоизлияний.

В области кровоизлияния в легочную ткань и гемоаспирационного ателектаза часто возникает острый воспалительный процесс — пневмония.

posted by admin on Май 23

Пневмонии — весьма частое осложнение различных по локализации ранений. Опубликованные в “Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.” данные свидетельствуют, что в среднем пневмонии при ранениях черепа наблюдались в 17,5% случаев, при ранении груди — в 18%, живота—в 35,8%, верхних конечностей:—в 12,8%, нижних — в 17,7% случаев.

В группе больных с более тяжелыми ранениями пневмонии встречались значительно чаще, чем при легких повреждениях. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением только мягких тканей пневмонии наблюдались в 5,6%, при наличии одновременно и костных повреждений — в 20%- случаев. При нспроникающих ранениях черепа без выраженной контузии пневмонии встречались в 3,3% случаев, при проникающих ранениях черепа — в 60—70%.

Изучение материалов Великой Отечественной войны показало, что частота пневмоний находится в зависимости от ряда факторов, предрасполагающих к заболеванию и изменяющих в значительной мере реактивность организма. К ним относятся малокровие у раненых, охлаждение, те или иные предшествующие ранению хронические заболевания легких, расстройства функции циркуляторного аппарата, нарушения питания, гиповитаминозы. и т. д. У раненых чаще наблюдались очаговые пневмонии. Только 6—10% пневмоний во время войны были крупозными.

Пневмонии развиваются в различные сроки после ранения, что позволяет судить о ранних и поздних пневмониях. Ранние пневмонии возникают в первые дни или даже часы после ранения, преимущественно при ранении черепа, лица, грудной клетки, живота, поздние — в более отдаленные сроки (позже 15—20-го дня) и часто наблюдаются при ранениях нижних конечностей, особенно осложненных сепсисом, а также при явлениях недостаточности кровообращения.

Клиника пневмоний у раненых с разной локализацией повреждений оказывалась несколько различной, что определяется, по-видимому, некоторыми патогенетическими их особенностями. У раненных в череп пневмония возникает уже в первые часы и дни. По своему характеру эти пневмонии чаще мелкоочаговые; воспалительные очаги обычно локализуются в нижнезадних отделах легких и нередко с обеих сторон. Течение заболевания характеризуется скудностью симптомов. На фоне лихорадки, обусловленной ранением, отмечается дальнейшее повышение температуры на 0,5—2°С, появляется небольшой кашель, нередко подавляющийся раненым ввиду усиления болезненности в области раны при кашлевых движениях, ухудшается общее состояние. В нижнезадних отделах легких иногда удается отметить небольшие участки укороченного перкуторного звука. При аускультации дыхание обычно ослаблено, выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченных участках. Рентгенологически определяется мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. В крови иногда обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ; однако всегда следует иметь в виду возможную зависимость этих изменений крови от состояния раны. Обычно пневмонии у раненных в череп протекали благоприятно и заканчивались выздоровлением.

Иную симптоматологию и течение имеют пневмонии у раненных в лицо, челюсть. Обычно онн возникают остро на 5—7-й день после ранения, по своему характеру часто бывают крупноочаговыми или даже сливными, протекают довольно бурно; появляются гиперемия лица, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, боли в груди, одышка, высокая температура (до 40°С), тахикардия; при перкуссии определяются притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а иногда бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое . дрожание в некоторых случаях оказывается усиленным. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15— 20-109/л), увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных форм, гипо- или анэозинофилия, повышенная СОЭ. Нередко пневмония принимает мигрирующий характер. У раненных в челюсть пневмония в значительном проценте случаев осложняется нагноительными процессами, что существенно ухудшает прогноз.

Пневмонии у раненных в грудную клетку возникают в ранние сроки и в преобладающем числе случаев носят очаговый характер. Локализация патологических изменений своеобразна. Так, в поврежденной доле пневмония возникала (по материалам периода Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.) в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на той же стороне — в 27,4%, на противоположной стороне — в 33,8% случаев.

Диагностика пневмоний у раненных в грудь весьма затруднена, так как клиническая симптоматика затушевы-вас гея симптомами, обусловленными кровоизлияниями, поражением плевры, гемотораксом и т. д. Однако усиление у раненого кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарастание одышки и учащение пульса при некотором повышении температуры на фоне лихорадки всегда заставляют предполагать пневмонические очаги. Наличие притуплённого перкуторного звука, ослабленного дыхания и звучных хрипов на месте притупления позволяют объяснить указанные нарушения и окончательно установить диагноз пневмонии. Очень важное значение и здесь имеет рентгенологическое исследование. При исследовании крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Течение пневмоний у раненных в грудь в значительной мере зависит от характера и тяжести ранения.

Пневмонии при ранении живота в большинстве случаев возникают также в первые дни после ранения (около 50% в первые три дня). По характеру они в основном очаговые, иногда крупноочаговые; локализуются чаще в задне-нижних отделах, нередко бывают двусторонними. Течение заболевания характеризуется острым началом, довольно рано появляющейся одышкой, а иногда и цианозом; кашель болезнен, поэтому раненые пытаются подавлять кашлевые движения. Перкуссия и аускультация выявляют, обычные для пневмонии изменения. Температура повышена, однако не достигает высоких цифр, иногда заболевание протекает и при субфебрильной температуре. Пневмонии у раненных в живот нередко принимают затяжное течение, особенно в случаях, сопровождающихся истощением. Пневмонии при ранениях позвоночника возникают в более поздние (позже 10 дней) от момента ранения сроки. Субъективные симптомы заболевания выражены нечетко и обычно маскируются болезненными ощущениями, свойственными этим ранениям. Кашель обычно мало беспокоит больного. Перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование дают возможность обнаружить обычные для пневмонии изменения; воспалительные очаги, как правило, локализуются в задненижних отделах легких и имеют тенденцию к слиянию. Пневмония у раненных в позвоночник течет длительно, вяло и нередко заканчивается летальным исходом.